ข้อมูลผู้ยื่นคำร้อง
ส่วนที่ 1ช่วงวันเวลาที่ต้องการตรวจสอบ:
แสดงตัวอย่างเอกสาร A4 (Real-time Preview)
ใบขออนุญาตขอดูตรวจสอบข้อมูลภาพจากกล้องวงจรปิด
เทศบาลนครแม่สอด อำเภอแม่สอด จังหวัดตาก
วันที่ ...................................
เรียน ผู้อำนวยการกองยุทธศาสตร์และงบประมาณ
ข้าพเจ้า ...................................................... อายุ ...... ปี ตำแหน่ง/อาชีพ .........................
หน่วยงาน/ที่อยู่ .......................................................................................................
เบอร์โทรศัพท์ ..........................................
มีความประสงค์ขออนุญาตเข้าขอดูตรวจสอบข้อมูลภาพจากกล้องวงจรปิด เพื่อ ................................................................................................................................................
บริเวณที่เกิดเหตุ ..............................................................................................................................
ในช่วง ระหว่างวันที่ ......................... เวลา .......... น. ถึงวันที่ ......................... เวลา .......... น.
ทั้งนี้ขอใช้ข้อมูลโดยการ:
[ ] ดูภาพวิดีโออย่างเดียว
[ ] ดูภาพวิดีโอและบันทึกเป็นภาพนิ่ง
[ ] ดูภาพและบันทึกเป็นไฟล์วิดีโอ
(ลงชื่อ) ..................................................... ผู้ขออนุญาต
( ..................................................... )
ส่วนการพิจารณาของเจ้าหน้าที่ / ผู้อนุญาต:
[ ] อนุญาต
[ ] ไม่อนุญาต
เนื่องจาก: ....................................................................
(ลงชื่อ) ..................................................... ผู้อนุญาต
( ......................................... )
ตำแหน่ง หัวหน้างานกล้องวงจรปิด
(ตัดตามรอยปรุหากจำเป็น)
แบบบันทึกผลการดูภาพวิดีโอจากกล้องวงจรปิด
ได้ดำเนินการให้ดูภาพวิดีโอ เมื่อวันที่ ......................... เวลา .......... น.
ผู้ร่วมดูข้อมูลภาพประกอบด้วย:
1. ...................................................
2. ...................................................
3. ...................................................
4. ...................................................
โดยได้ให้บริการข้อมูลภาพในลักษณะ:
[ ] ดูภาพวิดีโออย่างเดียว
[ ] ดูภาพวิดีโอและบันทึกเป็นภาพนิ่ง
[ ] ดูภาพและบันทึกเป็นไฟล์วิดีโอ
(ลงชื่อ) ..................................................... ผู้ให้ข้อมูล
( ......................................... )
เจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงานกล้องวงจรปิด
(ลงชื่อ) ..................................................... ผู้ร่วมดูภาพ
( ......................................... )
ผู้ร่วมตรวจสอบ / พยาน
* ปรับปรุงแบบฟอร์มล่าสุดเมื่อ 1 ตุลาคม พ.ศ. 2569 (เทศบาลนครแม่สอด)
